レセプト(診療報酬明細書)の作成

医療事務の中で最も重要なレセプト作成業務は、一般企業の経理のポジションにあたる業務になります。

通常、医療機関で診察を受けると医療費が発生します。その医療費の1部は患者が窓口で支払いますが、残りの医療費は病院側が保険者へ請求しなければならないのです。その請求するための資料がレセプト(診療報酬明細書)になります。レセプトは1ヶ月分の診療報酬を月末で締めて作成します。

作成したレセプトに間違いがあると審査支払機関からレセプトを差し戻され、再作成をしなければなりません。そうなってしまうと、再作成のための時間が余分にかかり診療報酬額が少なく支払われることがあります。この様な場合、収入減少や経営悪化など医療機関に悪影響を及ぼすことになります。

医療事務の要であるレセプト業務は、正確に作成・確認・点検が求められる最も大事な業務なのです。

診療報酬のしくみ

【診療報酬の流れ】レセプトは医療機関が被保険者ごとに月単位で作成する診療報酬の請求書です。国民健康保険および後期高齢者医療制度の被保険者の場合、都道府県ごとに設立されている国民健康保険団体連合会へ提出。また、社会保険の被保険者の場合、社会保険診療報酬支払基金へ提出するのがレセプトの流れです。

レセプトの学習ポイント

  • 医療保険制度という保険システムを把握すること。
  • 診療報酬点数表から、点数の算定条件を正しく読み取り点数算定を行う。
  • レセプト提出前は、算定・病名・説明・集計などに誤りがないか、必ず点検、修正する。
  • レセプト用紙は、外来用と入院用の2種類あるので間違わないこと。
  • 記入時は、万年筆かボールペン(青・黒)を使用し、訂正時は、砂消しや修正液は使用不可。

次に医療事務の日常業務でもある、患者さんのカルテ管理についてとその学習ポイントを紹介します。

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