保険者と被保険者

医療事務で円滑に業務をこなすためには、基本的な医療保険の仕組みを理解していなければなりません。医療保険は「保険者」「被保険者」「医療機関」で構成されています。
この3者それぞれについて簡単に説明してみます。

【保険者】
医療保険を運営する団体をいいます。被保険者から保険料を徴収し被保険者証(保険証)を交付します。代表的な例でいえば、一般のサラリーマンの殆どが加入している政府管掌健康保険は政府が保険者です。一般の国保の場合は、保険者は各地方自治体(市区町村)です。国家・地方公務員や警察・学校などの場合は、共済組合が保険者となります。

【被保険者】
被保険者証(保険証)の交付を受けている加入者のことです。加入者本人以外の扶養家族も加入者と同様の医療保険の給付を受けることができます。

【医療機関】
診察行為等を提供する機関、診療所や病院のことをいいます。医療事務の業務はこの医療機関のポジションで行うことになります。

被保険者は保険者に保険料を納付し、保険証の交付を受けます。その被保険者が医療機関にかかった時、医療費の一部を支払います。残りの医療費は医療機関が保険者へ請求し、支払いを受けるという仕組みになっています。医療事務は、この被保険者に対する会計と保険者への請求業務が主な業務になるといってもいいでしょう。

医療保険の仕組み 学習ポイント

  • 医療保険がどの様な制度・しくみになっているか、概要を把握すること。
  • 被保険者・保険者・医療機関の関係を、しっかりと理解すること。
  • 医療事務員は医療機関の顔。受付・会計は、いつも笑顔で親切に。∈^0^∋

では、医療事務の実際のお仕事について触れていきましょう。

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